AD:
SOYADI:
YAŞ:
KİLO:
BOY:
CİNSİYET:
MESLEK:
İKAMET:
TEL:
EMAİL:
Herhangi bir kronik hastalığınız veya bildiğiniz vitamin eksikliğiniz var mı?
Emzirme Döneminde misiniz?
Şu an bir gebeliğiniz mevcut mu?
Menopoza girdiniz mi?
Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı?
Fiziksel aktivite yapıyor musunuz yapıyorsanız çeşidi veya yapmaya engel olabilecek herhangi bir fiziksel rahatsızlık/sakatlık durumunuz var mı ? (eklem ağrısı, fıtık vs...)
Günlük kaç litre/kaç bardak su tüketiyorsunuz?
İçeceklerinizde şeker kullanıyor musunuz?
Smoothie yapabileceğimiz blender/ mikser gibi mutfak aletimiz var mı?
Ara öğün yapıyor musunuz, yapıyorsanız hangi ara öğün hangi saate denk geliyor (ev, iş, dışarısı ), neler tüketiyorsunuz ? Kahvaltı-Öğle Arası Öğle-Akşam Arası Akşam Yemekten Sonra
Alkol ve sigara kullanma alışkanlığı var mı sıklığı nedir? Sigara İçiyor musunuz?: EvetHayır Sigara İçme Sıklığı:
Alkol Kullanıyor musunuz?: EvetHayır Alkol Kullanma Sıklığı:
Bu program boyunca egzersiz yapacağınız tahmini saat aralığınız nedir?
Alerjiniz olan veya asla tüketmeyeceğiniz besinler nelerdir?
**Lütfen bundan sonraki sayfaları unutmayın dikkatli ve net bilgiler vermeye çalışın. **
ÇALIŞMA/OKUL GÜNLERİ PLANI Uyanma saati :
Kahvaltı saati:
İşe başlangıç saati:
Ara saati (yapıyorsanız) :
Öğle yemeği saati:
Ara öğün saati (yapıyorsanız):
İş çıkış saati :
Akşam yemeği saati:
Ara öğün saati (yapıyorsanız) :
Yatış Saati:
İZİNLİ GÜNLER PLANI Uyanma saati :
ÇALIŞMA/OKUL GÜNLERİ 1 GÜN BOYUNCA GENELLİKLE NELER YEDİKLERİNİZİ YAZAR MISINIZ? UYANINCA:
KAHVALTI:
ARA:
ÖĞLE:
AKŞAM:
GECE:
İZİNLİ GÜNLERDE 1 GÜN BOYUNCA GENELLİKLE NELER YEDİKLERİNİZİ YAZAR MISINIZ? UYANINCA:
KİŞİSEL NOTLARIM *Benimle paylaşmak istediğiniz her türlü detayı buradan paylaşabilirsiniz.