Anamnez Formu

SOYADI:

YAŞ:

KİLO:

BOY:

CİNSİYET:

MESLEK:

İKAMET:

TEL:

EMAİL:

Herhangi bir kronik hastalığınız veya bildiğiniz vitamin eksikliğiniz var mı?

Emzirme Döneminde misiniz?

Şu an bir gebeliğiniz mevcut mu?

Menopoza girdiniz mi?

Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı?

Fiziksel aktivite yapıyor musunuz yapıyorsanız çeşidi veya yapmaya engel olabilecek herhangi bir fiziksel rahatsızlık/sakatlık durumunuz var mı ? (eklem ağrısı, fıtık vs...)

Günlük kaç litre/kaç bardak su tüketiyorsunuz?

İçeceklerinizde şeker kullanıyor musunuz?

Smoothie yapabileceğimiz blender/ mikser gibi mutfak aletimiz var mı?

Ara öğün yapıyor musunuz, yapıyorsanız hangi ara öğün hangi saate denk geliyor (ev, iş, dışarısı ), neler tüketiyorsunuz ?
Kahvaltı-Öğle Arası

Öğle-Akşam Arası

Akşam Yemekten Sonra

Alkol ve sigara kullanma alışkanlığı var mı sıklığı nedir?
Sigara İçiyor musunuz?: EvetHayır
Sigara İçme Sıklığı:

Alkol Kullanıyor musunuz?: EvetHayır
Alkol Kullanma Sıklığı:

Bu program boyunca egzersiz yapacağınız tahmini saat aralığınız nedir?

Kahvaltı saati:

İşe başlangıç saati:

Ara saati (yapıyorsanız) :

Öğle yemeği saati:

Ara öğün saati (yapıyorsanız):

İş çıkış saati :

Akşam yemeği saati:

Ara öğün saati (yapıyorsanız) :

Kahvaltı saati:

İşe başlangıç saati:

Ara saati (yapıyorsanız) :

Öğle yemeği saati:

Ara öğün saati (yapıyorsanız):

İş çıkış saati :

Akşam yemeği saati:

Ara öğün saati (yapıyorsanız) :

KAHVALTI:

ARA:

ÖĞLE:

ARA:

AKŞAM:

KAHVALTI:

ARA:

ÖĞLE:

ARA:

AKŞAM: